Anamnese

Ficha de Anamnese / Educação Infantil

           

I – IDENTIFICAÇÃO

Nome do aluno (a):  _______________________Data de Nascimento: __/__/__
dade: ____anos _____meses   Sexo: (   )M  (    )F     Tem apelido?(   )S  (   )N    

Qual? _________________ Ele(a) gosta? (  ) S  (  ) N  
Por que tem esse apelido?_______________________

End. _________________  Bairro:  _____________
Ponto de referência:______________Tel res:______-_________ Cel:__________

Em caso emergencial, na ausência dos pais ou responsável, quem podemos procurar para atender a criança?

Nome: _______________________________Grau de parentesco:______________

End. ________________________________  Bairro:  ___________________

Ponto de referência:_____________Tel res:______-_________ Cel:_____________

II – DADOS FAMILIARES

Responsável pelo(a) aluno(a): ________________grau de parentesco:______________

End._______________________________ Bairro:  __________________

Ponto de referência:___________Tel res:______-_________ Cel:_____________

Filho:  (   ) Biológico       (   ) Adotivo

Nome do Pai :______________________________ Idade :__________ 
Estudou até_________________________ Teve Dificuldade? (    ) S  (    ) N          
Profissão _________________ Local de trabalho:________________

Horário:_______  Telefones:cel__________/casa______________/trabalho______________

Nome da Mãe :___________________________ Idade :__________  
Estudou até____________________________ Teve Dificuldade? (    ) S  (    ) N   
Profissão ___________________  Local de trabalho: _____________

Horário:___________Tel: cel ____________/ casa _____________ / trabalho____________

Pais:  (    ) Casados   (    ) Separados     -   

Reação da criança à situação: __________________________________

Em caso de separação, a criança vive com quem? ______________________

Nome do padrasto e ou madrasta: :________________ Idade :__________  
Estudou até________________________ Teve Dificuldade? (    ) S  (    ) N        
Profissão ___________________  Local de trabalho: ___________

Horário:__________ Tel: cel ____________ / casa _____________ / trabalho____________

Filho adotivo:  A criança é ciente de sua adoção? : (    )Sim      (    ) Não

Reação da criança à situação:__________________________

Tem irmãos? (   ) Sim      (   ) Não           Número de Irmãos:______
  NOME                      Idade           Sexo            Estuda na escola?   Em qual ano?

_____________    _________  (   )M   (   )F      (   )S   (   ) N        __________
_____________    _________  (   )M   (   )F      (   )S   (   ) N        __________
_____________    _________  (   )M   (   )F      (   )S   (   ) N        __________

Qual a   Posição no bloco familiar:___________________________

Outras pessoas da família que vive com a criança:_________________

Outras pessoas que cuidam da criança:_________________________

Passa a maior parte do tempo (   ) só (   ) acompanhado   
Por quem? _______________________

Costuma conviver mais com:crianças ( ) adultos (   )

Relaciona-se bem com:  o pai? (   ) Sim    (   ) Não   /    Com a mãe? (   ) Sim     (   ) Não    /   
Com os irmãos? (   ) Sim    (   ) Não

Com quem se relaciona melhor na família?
___________________________________________

Costuma conversar com os pais?
__________________________________________________

Os pais costumam brincar com a criança? (   ) Sim    (   ) Não    
De que?______________________

Em que lugar da casa costuma ficar mais tempo:___________________

Costuma ser castigada?  (   ) Sim   (   ) Não    
De que forma?___________________________

Como reage ao castigo?___________________________________

Tem alguém que a protege? (   ) Sim   (   ) Não      
Quem? ______________________________

É muito censurada?   (   ) Sim   (   ) Não   
Como reage? ________________________________

È recompensada por bom comportamento? (   ) Sim   (   ) Não 
De que forma?__________________

A família está passando por algum problema no momento? (   ) Sim    (   ) Não     
Qual?__________

III- Histórias de vida e concepção

Marque a resposta  para as alternativas abaixo e  utilize a linha para especificar algo que acredite ser importante.

CONCEPÇÃO : 

Filho(a) desejado(a)  (    )  sim    (   )não   Obs:________________     

Você queria engravidar?  (   )  sim    (   )não   Obs:    ________________          

Foi acidental?  (   )  sim    (   )não  OBS:________________         

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ?  (   )  sim    (   )não  Obs:________________                  

Como foi a gestação?

Cuidados pré-natais       (   )  sim    (   )não  
Obs:__________________________________          

Doenças            (   )  sim    (   )não  
Obs:________________________________________         

Sintomas           (   )  sim    (   )não  
Obs:________________________________________        

Alimentação      saudável           (   )  sim    (   )não 
Obs:____________________________            

Gestação           (    )Completa     (    )Prematura     (    )Pós- matura  

Como foi o parto?

(   )Normal     (    )Cesariana     (    )Induzido   
Obs:_________________     

sofrimento fetal?            (   )  sim    (   )não  
Obs:________________                

Má oxigenação? (   )  sim    (   )não  
Obs:________________     

Lesões? (   )  sim    (   )não  
Obs:________________      

Problemas após o parto?(   )  sim    (   )não  
Obs:________________        

História Clínica: 

Ocorreram: 

Bronquite ?  (      )  sim    (     )não                 

Alergia?  (      )  sim    (     )não  A que?_________________               

Asma? (      )  sim    (     )não 

Viroses infantis?  (      )  sim    (     )não    Quais?________________     

Internações ?  (      )  sim    (     )não    Qual a causa?________________     

Cirurgias ?  (      ) sim    (     )não  Qual?________________     

Enfermidade grave:________________     

Ocorrida em: ________________     

Por quanto tempo?________________     

Seqüelas________________     

Cuidados necessários até hoje:________________     

Faz acompanhamento médico (      )  sim    (     )não 

Problemas de visão?  (   )sim    (   )não                                                                    

Audição?    (      )  sim    (     )não  

Apresenta problemas neurológicos? (      )  sim    (     )não  Qual?________________     

Problemas psicossomáticos (     )  sim    (     )não  Qual?________________     

Tratamento:(  )fonoaudiólogo   (  ) psicólogo....)       (    ) Outro         Qual?________________     

Histórico Pós – nascimento

Amamentação: (    )Materna      (    )Artificial        (    )Materna  e  Artificial    Obs:_________     

Como foi a passagem do peito para a mamadeira ? ________________        

Hoje, tem hora para comer? (   )sim    (   )não       Obs:________________                     

Come depressa?  (   )sim    (   )não  Obs:________________      

Mastiga bem?  (   )sim  (   )não              Obs________________                                                

Comem juntos? (   )sim    (   )não  Obs:________________     

Come vendo TV? (   )sim    (   )não OBS:_________________     

ELIMINAÇÃO

Com que idade parou de usar fraldas? ________________     

Como foi a retirada das fraldas?

( ) segurava       ( ) molhava a roupa            ( ) era repreendido        ( ) chorava 
OBS________________   

S ONO 

É agitado? (   )sim   (   )não           

É sonâmbulo?  (   )sim  (   )não                       

Tem pesadelos? (   )sim   (   )não

Tem insônia? (  ) sim   (  )não 

Tem Hipersonia? (excesso de sono) (   )sim   (   )não           

Dorme no quarto do Pais? (   )sim   (   )não           

Dorme sozinho?  (   )sim   (   )não      

Divide o quarto com alguém? (   )sim   (   )não     Com quem? ________________     

Dorme sozinho na cama?  (   )sim   (   )não     ________________     

Quando acorda vai para a cama dos pais?   (   )sim    (   )não

Tem medo de dormir sozinho?  (   )sim    (   )não                                               

Enurese noturna?  (   )sim    (   )não

Dorme no decorrer do dia? (   )sim    (   )não         Em que horário?________________     

Ao dormir prefere iluminação ou prefere escuro?________________     

Objetos que costuma usar ao dormir:________________     

FALA

Com que idade começou a falar ?________________     

Com quem falava mais ?________________      

Falava(m) para ele(a) repetir ? (      )sim    (     )não 

Quais foram as primeiras palavras ? ________________     

Trocava letras ? (   )  sim    (   )não    Quais? ________________     

Falava muito errado ? (   )  sim    (   )não 

Hoje:  Troca letras ? (   )  sim    (   )não                                                       

Fala muito / pouco (ansioso) (   )  sim    (   )não  Obs________________     

Fala de uma forma que todos entendem ? (   )  sim    (   )não 

Dê um exemplo de como ele(a) fala________________     

Consegue dar um recado ? (   )  sim    (   )não 

Faz uma compra sozinho(a)?  (   )  sim    (     )não 

Conta uma história / um caso / uma novela ?  (   )  sim    (   )não 

Dê um exemplo:________________     

Você entende o que ele(a) conta ?  (   )  sim    (     )não 

Tem começo, meio e fim ?  (   )  sim    (    )não 

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA 

Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? (   )sim    (   )não      
OBS_____________

Com que idade começou a andar?__________________
 Quem ensinou e como aprendeu a andar ?_____________________

Ficou no cercadinho? (   )sim    (   )não       
OBS_______________

Engatinhou?  (   )sim    (   )não            
OBS___________

Caía muito? (   )  sim    (   )não           
 OBS____________

Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? (   )  sim    (   )não           
  OBS________________

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? (   )  sim    (   )não

 Era inseguro(a)? (   )  sim    (   )não           OBS___________________________

HOJE

É estabanado(a) ? (      )sim    (     )não     
OBS_____________________________

Nada ?  (      )sim    (     )não              
OBS__________________________________

É agitado(a)?   (   )sim   (     )não      
 OBS_________________________________

Anda de patins?  (      )sim    (     )não      
OBS____________________________________

Anda de bicicleta sem rodinha ? (      )sim  (     )não    
OBS___________________________

Anda a cavalo ?  (      )sim    (     )não       
OBS___________________________________

Sobe em árvores ? (      )sim    (     )não     
OBS____________________________________

Apresenta alguma dificuldade na locomoção: (    )N     (    )S    
Qual? ____________________

É dependente nas atividades de vida diária?  (     )  sim    (     )não 

Toma banho sozinho? (     )  sim    (     )não 

Escova os dentes sozinho? (     )  sim    (     )não 

Usa o banheiro sozinho? (     )  sim    (     )não 

Sabe usar os talheres? (     )  sim    (     )não 

Sobe e desce escadas? (     )  sim    (     )não 

Necessita de auxilio para se vestir ou despir? (     )  sim    (     )não 

Atende as intervenções quando está desobedecendo? (     )  sim    (     )não 

Apresenta choro fácil? (     )  sim    (     )não       
Motivos principais:_________________

Recusa auxílio? (     )  sim    (     )não    

Tem algum medo? (     )  sim    (     )não      
 Qual?________________________

Rói unhas? (     )  sim    (     )não  

Tem tiques nervosos?     (     )  sim    (     )não   
Quais?___________________     

Tem resistência ao toque (afago, carinho). (     )  sim    (     )não             

Adapta-se facilmente ao meio?   (     )  sim    (     )não   

Faz amigos com facilidade?   (     )  sim    (     )não       

É Líder? (     )  sim    (     )não             

Chora nas brincadeiras? (     )  sim    (     )não      

Tem algum brinquedo e/ou objeto que costuma carregar consigo? (     )  sim    (     )não   
Qual?­____      

Costuma emprestar os brinquedos? (     )  sim    (     )não   
Qual a reação?_____________           
Costuma guardar os brinquedos? (     )  sim    (     )não           

Como se comporta ao:

Enfrentar uma situação nova?_________________________

Iniciar novos relacionamentos?_________________________

Conversar com alguém?______________________________

Escutar histórias, ouvir música, ver televisão?______________

Revelar seus desejos?________________________________

Fazer-se compreender em desejos e vontades?_______________

Como é o ambiente de brincadeira no dia-a-dia?_______________

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras? __________

Prefere  amigo(as) do(a)...

(    ) mesmo sexo           (    ) sexo oposto        (    )  mesma idade   

Prefere criança...

(    ) mais nova   (    ) mais velha

  Distrações preferidas:

(  ) Televisão/   Por quanto tempo costuma assistir?___________

Quais os programas?_________________________________      

(    ) Música/     
Quais?___________________________________________________

(   )  Leitura/    
Qual o livro preferido? _______________________________________

(  ) Coleção/  
Quais?_____________________________________________________

(    ) Computador/  
 O quê ?________________________________________________

(   ) Brinquedos/   
Quais  costuma usar? __________________________________

(  ) Brincadeiras/   
Quais prefere?_____________________________________

(    ) Outros.
 Quais?___________________________________________________                     

Tem acesso a:  Brinquedos pedagógicos? (     )  sim    (     )não        
Quais?_________________

Jogos? (     )  sim    (     )não        
Quais?_________________________________________

Revistas? (     )  sim    (     )não        
Quais?______________________________________

Livros? (     )  sim    (     )não        
Quais?_______________________________________

Brinquedos eletrônicos? (     )  sim    (     )não        
Quais?____________________________

 Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

(    ) Obediente          (    ) Independente         (    ) Comunicativo          (    ) Brincalhão                 

(    ) Agressivo           (    ) Cooperador             (   ) Cordial                   (    ) Ciumento

(    ) Tranqüilo           (    ) Seguro                   (    ) Ansioso                 (    ) Expansivo

(    ) Alegre               (    ) Emotivo                (    ) Queixoso               (    ) Tímido

(    )  Atento             (    ) Destemido             (    ) Nervoso                 (    ) Possessivo

(    ) Sorridente

Participa de algumas das atividades abaixo?

(    ) Curso de língua estrangeira. 
Qual(is)? _____________________________________

(    ) Modalidades esportivas.
 Qual(is)?  _______________________________________

(    ) Dança.
 Qual (is)?____________________________________________________

(    ) Instrumento musical. 
Qual(is)?__________________________________________

(    ) Outro.
 Quais?______________________________________________________
Outras informações::

____________________________________________________

____________________________________________________

História escolar:

Freqüentou  outros lugares antes ? (   )sim  (   )não   (   )  Berçário  (   ) Maternal   (   ) Jardim          

 Com que idade entrou para a escola? ___________ 
Por que ?______________________

Caso tenha havido mudança, por que mudou ?__________________________________

Houve problema com professor (es) ? (   )sim    (   )não  
Qual ?   _____________________

Como é a atitude em sala de aula? _________________________________________
Falta muito à escola?  (   )sim    (   )não            
 Por que? _________________________

A criança quer vir para à escola? (     )  sim    (     )não   
Obs:_______________________

Quando o responsável não puder buscá-lo no horário de saída, autoriza
......................................................................................................

a levar a criança para casa.

Autoriza a realização de passeios fora da escola com seu (sua) filho(a), a fim de que 

o mesmo obtenha maior aproveitamento do que está sendo desenvolvido?

            (   ) Sim        (   ) Não

Eu _____________________________________________________________ declaro que as informações são verdadeiras.

Grau de Parentesco do entrevistado:________________________

__________________, ____ de ________________ de 2010.